본인부담상한제 — 소득분위별 상한액·기준 (2026)

개요

본인부담상한제는 1년간 낸 건강보험 본인일부부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다(국민건강보험법 시행령 제19조). 소득이 낮을수록 상한이 낮아 더 일찍 환급 구간에 들어갑니다. 핵심 주의점은 하나입니다 — 비급여는 애초에 계산에 들어가지 않습니다.

상한액 — 2025년 진료분 기준

2026년 8월부터 정산되는 것이 이 표의 2025년 진료분입니다.

2026년 진료분

2026년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료분에 적용되는 상한액입니다. 이 표로 정산되는 시점은 2027년 8월입니다.

상한액은 물가변동률에 연동해 매년 조정됩니다. 지금 병원비를 쓰고 있다면 2026년 표, 올해 8월에 환급받는다면 2025년 표가 기준입니다. 두 표를 섞어 보면 금액이 맞지 않습니다.

소득분위는 직전 연도 건강보험료 납부액으로 공단이 판정합니다. 개인이 미리 정확히 알기 어렵기 때문에, 실제로는 공단이 정산 후 대상자에게 초과금을 안내하는 방식으로 작동합니다.

작동 방식 — 사전급여와 사후환급

• 사전급여: 같은 병원에서 연간 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면, 환자는 그 금액까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 청구합니다. 요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다.
• 사후환급: 여러 기관에서 낸 본인부담금을 다음 해 8월 말경 합산 정산해, 상한액 초과분을 공단이 돌려줍니다. 신청 방법과 일정은 사후환급금 문서에서 다룹니다.

계산에 안 들어가는 것 — 가장 흔한 오해

상한제가 합산하는 것은 급여 항목의 본인일부부담금만입니다. 다음은 제외됩니다.

• 비급여 진료비(도수치료·비급여 주사 등)와 간병비
• 선별급여 본인부담금
• 전액본인부담 항목
• 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료 차액, 추나요법 본인부담금

병원비 영수증 총액이 수천만 원이어도 급여 본인부담금이 상한액 이하면 환급 대상이 아닙니다. "병원비가 상한을 넘으면 다 돌려받는다"는 통념과 다른 지점이라, 예상보다 환급액이 적은 이유의 대부분이 여기에 있습니다.

관련 문서

• 치료 시점별 네 제도 비교 — 큰 병원비 지원제도
• 소득 대비 과도한 의료비 지원 — 재난적의료비 지원
• 임플란트 건강보험 적용 — 65세 이상 임플란트
• 환급 신청·지급 일정 — 사후환급금 신청·지급일
• 실손보험과 중복 여부 — 실손보험과 본인부담상한제
• 퇴사 뒤 건강보험 자격과 보험료 — 퇴사 후 건강보험
• 제도 전체 — 본인부담상한제 가이드

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본 글은 일반 정보 안내입니다. 개인별 상한액·환급 여부는 국민건강보험공단 심사·정산으로 확정되며, 문의는 ☎1577-1000에서 가능합니다.